Operator maszyn pracował przy obsłudze prasy P2-P02 w dziale pras. Przed rozpoczęciem pracy przeprowadził kontrolę maszyny zgodnie z instrukcją i potwierdził ją w ewidencji przeglądów. Następnie samodzielnie przeprowadził taśmę przez maszynę i rozpoczął produkcję. W trakcie pracy doszło do uszkodzenia taśmy – konieczne było jej ponowne przeprowadzenie przez prasę. Podczas tej czynności do operatora dołączył drugi pracownik (ustawiacz pras). Wspólnie przystąpili do przeciągania taśmy aluminiowej przez maszynę.
Jednym z etapów było nałożenie taśmy na bolce pozycjonujące – czynność wymagająca włożenia dłoni do wnętrza prasy. Poszkodowany znajdował się wewnątrz maszyny, natomiast drugi pracownik stał z przodu prasy, przy szklanych drzwiach. W pewnym momencie – bez upewnienia się, czy współpracownik opuścił strefę zagrożenia – uruchomił prasę za pomocą mobilnego pulpitu sterowniczego. W wyniku uruchomienia maszyny doszło do zmiażdżenia palców prawej dłoni poszkodowanego przez narzędzie robocze prasy.
|
|
 Sposób wykonywania pracy przez poszkodowanego w chwili wypadku |
W toku postępowania powypadkowego wskazano m.in.:
- wykonywanie pracy przez dwie osoby przy czynności, która zgodnie z instrukcją nie powinna być realizowana zespołowo;
- uruchomienie maszyny bez weryfikacji, czy druga osoba znajduje się poza strefą zagrożenia;
- nieprzestrzeganie instrukcji BHP dotyczących obsługi prasy mimośrodowej;
- niestosowanie narzędzi pomocniczych (mimo że znajdowały się na stanowisku);
- brak szczegółowej instrukcji technologicznej dotyczącej bezpiecznego przeciągania taśmy;
- nieprawidłowo przeprowadzony instruktaż stanowiskowy (część praktyczna nie była prowadzona przez instruktora);
- tolerowanie przez nadzór niebezpiecznych metod pracy;
- lekceważenie zasad BHP oraz brak wzmożonej ostrożności przy pracy o podwyższonym ryzyku.
Wnioski. Ten wypadek nie był efektem jednej „fatalnej sekundy”. Był skutkiem:
- normalizacji odstępstw od zasad,
- rutyny,
- braku jednoznacznych procedur,
- niedostatecznego nadzoru,
- błędnego przekonania, że „nic się nie stanie”.
Bezpieczeństwo nie opiera się wyłącznie na instrukcji w segregatorze ani podpisie na liście szkolenia. Opiera się na realnym przestrzeganiu zasad, kulturze bezpieczeństwa i reagowaniu na nieprawidłowości – zanim wydarzy się wypadek. Dbajmy o to, aby procedury BHP nie były martwym dokumentem. Jedna decyzja, jeden przycisk, jedna chwila nieuwagi – i konsekwencje zostają na całe życie.