Okoliczności zdarzenia
Podczas obsługi linii technologicznej do produkcji toreb papierowych pracownik pełniący funkcję głównego operatora został poinformowany o zakleszczeniu jednego z wyrobów między walcami urządzenia. Udał się na początek linii, aby skontrolować jej działanie.
Nie zatrzymując maszyny ani nie ograniczając jej prędkości do poziomu bezpiecznego, odsunął przesuwną osłonę zabezpieczającą dostęp do strefy obrotowych bębnów. Pod obracającymi się walcami zauważył pogiętą torbę papierową, która – w jego ocenie – mogła zakłócić dalszy przebieg procesu produkcji.
Przystąpił do usunięcia zakleszczonego wyrobu, wsuwając lewą rękę pod obracające się bębny. W trakcie próby jego wyciągnięcia doszło do gwałtownego pochwycenia dłoni przez elementy ruchome maszyny, co spowodowało urazową amputację trzech palców lewej ręki.
Ustalone przyczyny wypadku
W wyniku przeprowadzonych ustaleń wskazano na następujące przyczyny zdarzenia:
- brak urządzeń blokujących otwarcie przesuwnych osłon zabezpieczających bez wcześniejszego zatrzymania ruchu walców,
- podjęcie przez pracownika próby usunięcia zakleszczonego wyrobu z obszaru znajdującego się w strefie działania elementów ruchomych bez wcześniejszego wyłączenia lub unieruchomienia maszyny,
- nieskuteczny nadzór nad sposobem wykonywania prac i użytkowaniem urządzeń technicznych; w zakładzie utrwalona była praktyka ręcznego usuwania zakleszczonych produktów z obszaru niebezpiecznego bez zatrzymywania linii produkcyjnej.
 |
 |
|
Automatyczna maszyna produkująca torby papierowe z prostokątnym dnem– widok od strony stanowiska pakowania; widoczne drzwiczki otworu rewizyjnego obok schodów. |
Strefa pracy walców prowadzących i przestrzeń pod nimi, w której doszło do urazu – widok otworu rewizyjnego po otwarciu (przesunięciu) drzwi w osłonie maszyny. |
 |
 |
|
Przesuwne drzwi otworu rewizyjnego w osłonie maszyny do produkcji toreb papierowych. |
Informacja zamieszczona na przesuwnych drzwiach otworu rewizyjnego w osłonie maszyny o treści: „UWAGA RUCHOME ELEMENTY GROZI OBRAŻENIAMI CIAŁA” |
Działania podjęte przez inspektora pracy
Po przeprowadzeniu kontroli inspektor pracy wydał nakaz wstrzymania pracy maszyny z uwagi na bezpośrednie zagrożenie życia lub zdrowia pracowników. Osoby odpowiedzialne za dopuszczenie do takiego sposobu eksploatacji urządzenia zostały ukarane mandatem karnym.
Opisane zdarzenie jednoznacznie wskazuje na konieczność stosowania zabezpieczeń technicznych, właściwej organizacji pracy oraz rygorystycznego przestrzegania zasad bezpieczeństwa przy eksploatacji maszyn wyposażonych w elementy ruchome.